陈秋霖：互联网医疗需要标准 警惕线上过度用药

互联网医疗在疫情中迅速升温，线上复诊、送药到家正在成为新趋势，资本、政策也予以诸多支持和关注。而在实业层面，除传统的互联网医疗企业外，包括连锁药店、公立医院、保险公司乃至制药企业纷纷拥抱互联网医疗。新冠疫情带动互联网医疗迎来“第二春”。

盘古智库学术委员会秘书长、中国社科院健康业发展研究中心副主任、当代中国研究所科研办副主任陈秋霖认为，新冠疫情后，互联网医疗的发展呈现出产品形态多元化、商业模式链条化和闭环化两大特征。与此同时，当前市场上虽然存在各类探索模式，但商业模式和产品本身并未成熟。即便政策多次发文鼓励，但在支付进展上十分有限。

与行业热潮相对应的是，互联网医疗在发展过程中亦存在诸多行业乱象有待规范。今年两会期间，全国政协委员、宁夏卫健委主任马秀珍在其提案中称，药品销售收入对于一些商业互联网医院是重要利润来源，由于缺乏监管过度用药行为的动力，可能会出现激励医生多开药，甚至和制药企业合谋推动拉升网上药品销量，导致过度用药。目前监管部门尚未针对线上诊疗建立过度用药监管体系，违规现象有上升趋势。因此建议在线上推行“医药分开”。

陈秋霖认为，疫情以后，各类主体在互联网医疗领域发力，互联网医疗企业亦乐见于实现商业闭环，使得线上医和药的密切结合成为行业趋势。与此同时也出现了带金销售和过度开药行为的苗头，不加监管会有扩大化趋势，这一情况需要高度重视。

“这一问题在线下我国医改花了很多力气去解决，但是在线上现在似乎变成了顺理成章的商业创新故事。这个现象势必要引起警惕，因为目前是没有具体监管政策的。”他说。

陈秋霖投入互联网医疗研究多年，目前还兼任中国卫生经济学会理论与政策专委会副主委、中国卫生信息和医疗健康大数据学会互联网医疗标委会副主委、银川互联网+医疗健康协会名誉会长等社会职务。近日，财新记者就互联网医疗发展等话题专访陈秋霖，解读行业现状、难题与监管。

以下是财新记者与陈秋霖对话实录：

行业发展尚未成熟

财新记者：新冠疫情推动互联网医疗急剧升温，你如何看待这轮疫情对行业的影响？你对当前互联网医疗发展节奏和阶段的总体判断是什么？

陈秋霖：疫情期间政府紧急出台一些政策，应该说进一步鼓励推动了互联网医疗发展，整个供给端都在发力，主要呈现出两个特征。

一是产品形态逐渐丰富，服务全面开花，并非聚焦到某一专门领域。比如帮医院建设互联网医院或医疗信息化，直接服务C端，探索药品合作等都在增加，公立医院的互联网医院上线率明显提升，各类主体涌入赛道，几面都在发力。第二个特征就是行业在做链条和闭环。大家都在做服务链，恨不得打通从诊前、诊中到诊后，贯通全流程，这是很明显的趋势。

这些都是好消息，但是反过来看，为什么现在会出现各种方式去发力，包括公立医院有自己建平台，有跟外面合作，有跟外面合作以后做自己平台的，也有跟外面合作以后直接交给第三方的，什么原因会如此多元化？

因为每一个模式都还不能说成熟了，虽然方向是明确的，都也认准了，但谁也不知道到底哪条路走得通，都在摸着石头过河，还是有不确定性的。尽管包括一些大平台也都发力了，但到目前为止都还在探索阶段。本质上这个行业的产品形态和商业模式或运行模式还不够成熟。

财新记者：公立医院在疫情后迎来一波互联网医院建设潮，你如何观察公立医院在这一领域的探索？

陈秋霖：目前所说的互联网医疗，并不是传统的医院信息化，而是以网络化和线上服务为主要特点。2018年国务院发布促进“互联网+医疗健康”发展的意见之前，大部分公立医院的互联网医疗主要是通过互联网的远程会诊，大部分没有做互联网诊疗，当然也有一些医院探索较早。坦白来说，互联网医疗的需求到现在才逐渐发展起来，首先是需求还不够大，很多人不知道或者不相信这种诊疗方式，其次是供给动力不足，早期一些公立医院主动探索基本无利可图，主要是院领导认识超前。2018年文件发布后，就相当于把公立医院叫醒了。新冠肺炎疫情更进一步让医院明白不做不行了。

疫情之后公立医院互联网医院上线率明显提高，但服务量总体很小，一个重要原因是医生激励问题没解决。比如复诊服务政策限定按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付，定价很低，还要医院和医生分。有些医院为了推动这一工作，把这笔钱全部给医生，但也很难激发医生动力。另一方面也跟医院运营能力有关，互联网医疗对人财物要求也不低。所以目前公立医院互联网医疗做得好的不多，总体上规模还有限。当然还有一个原因可能是大部分人并不熟悉甚至不知道医院提供的这些服务。但公立医院开展互联网诊疗，对已有患者的复诊等持续跟踪服务具有优势，对一些习惯于在特定医院就诊的患者而言，确实提供了很多方便。

财新记者：行业在2013-2015年前后也曾受到资本及社会高度关注，你认为这一轮疫情引发的热度中，行业发展与之前有何不同？

陈秋霖：互联网医疗之前热过一轮，但很快退潮，一些报道形容为迎来寒冬，应该主要是受到整个资本市场变动的影响。与此次新冠疫情后的高关注度相比，事实上并没有明显区别，无论是医院为主导的还是互联网企业为主导的互联网医疗，都还没有找到非常清晰的模式或趋势。

这其中很重要的原因就是医疗领域由供应端主导的特征比较明显，核心问题是医生在哪里？互联网医疗曾经想用人工智能等技术来突破医生门槛，但是智能化医疗可不可靠，和医生怎么配合，也在摸石头。另一条路就是连接医生，这就面临医生的意愿、能力以及权利等多种问题，比如平台补贴能不能行得通，能补到多久？线下现在医院越来越接受医生多点执业，但是线上很多医院并不愿意。也就是说医生的来源和归属问题还没有根本解决。

也有认为互联网医疗发展突破的关键是医保支付。可能更大的问题还是互联网医疗本身，因为要先确定产品和服务是什么，再确定怎么收费，才能实现医保支付。现在最容易支付的是医院提供的互联网医疗服务。互联网平台提供的比较成熟的服务是电话、图文咨询等，按时计费，进一步向诊疗延伸相对少，而且各有各的设计，本质上互联网医疗产品服务的标准化问题没解决，这是衡量行业成熟的重要标志。

如何实现标准化

财新记者：你提到了互联网医疗产品服务的标准化问题，目前的产品形态总体上是什么情况？目前地方如浙江也有探索互联网医疗项目付费标准的实践，你如何观察？

陈秋霖：实际上医院线下服务的线上化，比如复诊开药，服务相对确定和规范。所以线上线下一致原则，理论上都是有标准的，但实践中提供的还比较有限。另一方面发展互联网医疗绝不仅仅是把线下服务转到线上，而是创造更多服务模式。这方面医院由于人才、资金等限制缺乏运营能力，推动有难度。进一步讲，单个医院都投入很多开发互联网医疗，从成本收益看也是低效的。目前医院线下医疗服务直接转成线上的可转化率非常低，支付也比较有限。根本原因是缺乏创新，也没有标准化。

互联网医疗平台更是如此，现在提供了很多服务，但都是自己定义的。每家都不太一样，服务也不够标准或成型。我们正在做相关课题，研究到底互联网医疗要提供什么服务，哪些可以标准化。现在别的领域的互联网平台比如购物或打车模式几乎都差不多了，有了基本统一的范式，而医疗领域基本统一的流程还没有出来。

财新记者：有没有一些具体的例子？

陈秋霖：比如不同平台的入口、项目流程都不太一样，包括患者认证流程也不一样。互联网医疗平台不仅需要实名制，还要有病史记录等等，信息要求更为复杂，但现在也没有标准。医疗领域的复杂性导致现在产品还不够标准或者成型，也妨碍进一步推动消费者行为习惯的形成。

财新记者：疫情后医保政策推动很大，我们也能看到各种形态地互联网医院都在尝试对接医保，但整体进展比较缓慢，您对此如何观察？产品形态的非标准化是否也约束了支付方的推进？

陈秋霖：医保支付，政策层面国家医保局已多次发文，比较积极。但由于医保基金是地方统筹，这些文件只能是指导性的，最终要靠地方执行。地方落实需要列清单，确定支付方式。支付的逻辑要求产品、定价和支付三件事必须统一。这就回到前面说的，除了已经成熟的医院线下延伸到线上的服务，大部分服务本身还不成熟，没有支付清单。这是政策无法配合行业的一个关键点。从平台角度来讲，因为产品不够标准，医保作为支付方很难支付。

财新记者：所以有部分声音认为，互联网医疗主体还是要走自费的道路？

陈秋霖：倒不是说只能走自费，需要给行业一点时间，让一部分有支付意愿的人先去试，探索成熟的服务模式，且自费也会反向要求企业更注重产品创新和服务质量。对于医保支付而言，应该是服务成熟一个付一个，给出明确信号，标准化了才能支付，倒逼平台创造规范服务形式，实现政策和行业双向互动。

财新记者：你提到了互联网医疗产品缺乏标准，这些标准应该包括哪些内容？您认为就目前的产品形态看，哪些标准可以先行探索？

陈秋霖：首先应该把已经相对成熟的服务列出来，政府鼓励形成行业标准，并统一监管，比如复诊流程就可以标准化，包括病人的电子化病案、医生上线的流程标准化等等，可以要求一个医生只能有一个账户，将医生注册平台与线上接诊平台打通，优化医生验证程序，防止冒名顶替。

对于服务本身，也可以设置满意度等综合指标考核，然后复诊的定义是什么，几次算复诊，多少时间间隔内算复诊？复诊时发现其他症状是算复诊还是算新诊断？这都要有说法。现在都是模糊的。

财新记者：为推动行业良性发展，在行业标准方面，政府与行业应该如何互动？

陈秋霖：监管往往是滞后于行业发展的。生命至上，医疗领域不容许以牺牲人民健康作为试错成本，这种特殊性要求制定标准的过程应该是政府和行业的互动过程，否则很难有好的前景。头部企业应该具备责任感，在创新同时探索行业标准制定，最终被行业和监管层接受。否则可能重蹈“放、乱、收、死”的覆辙。通过行业和监管部门之间密切的互动来推动，也是现代治理的要求。

财新记者：首诊放开近来受到关注，当下放开首诊的迫切性如何？经过几年探索，目前行业对首诊放开有哪些共识？

陈秋霖：从互联网创新的角度，当然是迫切的。网上如果首诊，那会有很多服务模式创新。但从医疗行业规范的角度，可能就没难么迫切。在国际上，发达国家对线上首诊的态度也不一，即使允许，也有很多具体限制。但有几点认识越来越被接受，一是互联网医疗的发展趋势不可阻挡，首诊是互联网医疗进一步创新的切入口。国际上已经有一些探索，我国要在互联网医疗领域领先发展，允许首诊是重要的着力点。二是首诊涉及医疗规范和医学传统伦理，线上首诊将会带了很多新的模式，对监管等制度同样提出了很高的要求。三是不同专科对于医患面对面的要求实际不一样，因此互联网医疗在不同专科领域的首诊规定也可以有不同。

网上首诊是互联网医疗发展中比较敏感，也存在一定风险的难题，可以在一些示范区域，选择一些实践中相对有基础的和国际上也相对成熟的专科，比如精神科、皮肤科等，进行试点，跟踪观察，为全国政策的完善提供经验，也为全球互联网医疗的发展贡献力量。

警惕线上过度用药

财新记者：各类主体的涌入使得互联网医疗热度攀升，但行业乱象也引发讨论。比如两会期间，就有委员提案称，线上诊疗的过度用药行为目前缺乏监管体系，一些有药品销售业务的商业互联网医院甚至和制药企业合谋推动过度用药、拉升网上药品销量。您如何观察此类现象？

陈秋霖：互联网医疗和药的结合有其合理性。一方面，互联网医疗的合规化为药企打通了线上市场，而集采等行业政策也使得企业愈发重视院外市场。另一方面，互联网医疗企业又确实有打造“服务闭环”的需要，由于线上医疗服务还未盈利，拥抱药企是现实选择。

这种情况带来的问题是，以药养医问题可能从线下转移到线上，通过带金销售导致过度开药。这一问题在线下我们花了很多力气去解决，但是在线上现在似乎变成了顺理成章的商业创新故事。这件现象势必要引起警惕，因为目前是没有具体监管政策的。

财新记者：这一情况目前的严重程度如何？

陈秋霖：公立医院提供的线上服务现在量还很小，而且遵循线上线下一致原则，还没有很大空间，此外，对于已经开通了医保支付的，医院的互联网医疗额度一般也受医保总额预算控制，线下的约束体系仍然发挥作用。但是互联网医疗平台方面现在缺乏有效管理方式。

线上销售药品主要场景是两类，一类是医药电商，传统以卖药为主，布局互联网医疗服务后进一步推动药品销售，使得原来一些处方药的违规行为越来越合规化；另一类是互联网医疗平台与药企合作进行医学推广获得收入。实践中确实已经出现了问题，首先是违规卖处方药，第二是带金销售。

从整个互联网医疗线上药品销售的规模看，目前并不算大，但是目前很多药厂都越发拓展线上销售端，监管就应当“在跑步中整理队伍”逐渐去规范。为什么这个时候必须提？因为目前已经进入互联网医疗加速阶段，出现过度用药苗头，而且确实具备扩大化的条件，就需要引起高度关注。

财新记者：如何解决线上的过度用药问题，您有哪些思考？

陈秋霖：首先平台要自律，对行业要有敬畏，否则可能出现“一颗老鼠屎坏了一锅粥”，同时监管要尽可能跟进，避免登记式、统计式的监管，应该是全过程监管，比如在不合理开药的情况下发出预警。

理论上互联网医疗监管要实行实时监管，各省要建立监管平台等等。将每一单业务都要纳入监管，这种庞大的体系考验运营能力。但目前各省的监管平台仅限于一些互联网医疗信息的上传、医生资质核验等等，具体到每一单业务还做不到实时监管。政府到底要投多少钱去做监管平台，做完平台后怎么运营，是专门成立一个部门，还是委托第三方管理，都并不明确。

但更深层次的逻辑是要做这套体系，就要设标准规范，又回到了上面的问题。监管系统怎么能够即时地匹配行业发展，而且还要为之后的创新留有空间，这种精细化的管理考验政府监管部门和行业的良性互动。

财新记者：部分声音认为应该推行线上“医药分开”，比如互联网医院的经营主体及其下属机构，不能从事药品销售业务；反之亦然。线上“医”和“药”分业经营，您如何看待？

陈秋霖：首先需要强调，线上实现医药分开，不是不让线上卖药，而是要避免线上可能会出现的以药养医机制导致的过度用药。医药分业既然在线下可以，那线上可不可以？一种观点认为，既然互联网医疗整体的原则就是线上线下一致，这一领域也应该实行线上线下一致，我认为这一理由可以接受。因其符合政策一致性。

线上医药分开并不意味网上不卖药，或者药和医之间不能连接，同样一个企业既做药也做医，可以两块牌照，两套监管体系，利于观察和监管。而不能变成一种内部的混账。最好的办法就是医药分开，做得清清白白，同时推动线上处方流转，既然医院的处方可以流转，互联网医院的处方也应该可以流转，就相当于把利益机制割断了，也尊重了患者的选择权。

财新记者：如果是对于商业性质不走医保的互联网医院呢，是否也要遵循医药分开等此种要求？

陈秋霖：如果医疗机构要进医保，必须跟规则一致，这是市场经济的原则。如果营利性互联网医院，自主定价，其医疗行为由自己选择，但是要遵守医疗规范，且过度用药也要查。过度用药对老百姓健康是危害，不管是线上还是线下，这是我们讨论这个问题的出发点。